Ilokano
ADA Comment/Complaint Form Pormas ti ADA para iti Komento/Reklamo
The American with Disabilities Act (ADA) prohibits discrimination against all qualified disabled individuals in public services, programs, and activities. The City & County of Honolulu, Department of Transportation Services, and Oahu Transit Services are committed to ensuring that no qualified disabled person is discriminated against while using TheBus or TheHandi-Van as prohibited by ADA.
Iparit ti American with Disabilities Act (ADA) ti diskriminasion kontra kadagiti amin a kwalipikado nga indibidual wenno tao nga adda disabilidad wenno diperensia ti bagina kadagiti serbisio a pangpubliko, programa, ken aktibidad. Ti City & County of Honolulu, Department of Transportation Services, ken ti Oahu Transit Services ket siguraduenda nga awan ti kwalipikado a tao nga addaan iti disabilidad iti madiskriminar wenno mailaksid bayat ti panagluganda iti TheBus wenno iti TheHandi-Van kas maiparit iti ADA.
Please provide the following information necessary in order to process your complaint. Assistance is available upon request. Complete this form and mail or deliver to:
Maipakaasi nga ilanadyo dagiti kasapulan a sumaganad nga impormasion tapno maproseso ti reklamoyo. Mabalindakayo nga asistiran no agkiddawkayo iti tulong. Kompletuenyo daytoy a pormas ken ibuson wenno ipan iti:
SECTION I: TYPE OF COMMENT SEKSION I: KLASE TI KOMENTARIO | ||||
Is this related to a Reasonable Modification: [ ] Yes Wen [ ] No Saan Adda kadi pakainaiganna daytoy iti Nainkalintegan a Pannakabaliw (kas koma no kiddawen ti pasahero iti drayber nga isimpana ti lugan tapno saan a mabalanganan ti pasahero a sumrek wenno dumsaag iti lugan iti nadesignaran a pagsardengan, kas iti nakaparada a kotse wenno konstruksion): If you answered yes, has a request for a modification been previously submitted? [ ] Yes Wen [ ] No Saan No wen ti sungbatyo, adda kadi kiddawyo tapno mabaliwan a naisumite iti napalabas? | ||||
SECTION II: CONTACT INFORMATION SEKSION II: IMPORMASION TI PANANGKONTAK | ||||
Salutation [Mr./Mrs./Ms., etc.]: Pangawag | ||||
Name: Nagan | ||||
Street Address: Kalye a Pagnaedan | ||||
City, State, Zip code: Siudad, Estado, Zip code | ||||
Phone Telepono: | Email: | |||
Accessible Format Requirements Dagiti Madadaan a Porma a Kasapulan: | [ ] Large Print Dakkel ti Pannakaimprentana | [ ] TDD/Relay (Ti TDD ket Ramit a pangtelekomunikasion para kadagiti tuleng. Ti Relay ket Operator iti telepono nga agsao iti Ingles) | [ ] Audio Recording Nakarekord a Sao | Other Dadduma pay: |
SECTION III: COMMENT DETAILS SEKSION III: DAGITI DETALYE TI KOMENTARIO | ||||
Transit Service (Choose One) [ ] TheBus [ ] TheHandi-Van Serbisio a Pagluganan (Mangpili iti Maysa) | ||||
Date of Occurrence: Petsa ti Pannakapasamak | Time of Occurrence: Oras ti Pannakapasamak | |||
Name/ID of Employee(s) or Others Involved Nagan/ID ti/dagiti Empleado wenno Sabsabali pay a Nairaman: | ||||
Vehicle ID/Route Name or Number ID ti Lugan/ Nagan ti Ruta wenno Numero: | ||||
Direction of Travel Direksion ti Biahe: | ||||
Location of Incident Lugar a Nakapasamakan ti Insidente: | ||||
Mobility Aid Used (if any) Naaramat a Makatulong a Ramit (kas koma iti wheelchair, walker, sarukod) no adda): | ||||
If above information is unknown, please provide other descriptive information to help identify the employee: No saan nga ammo ti impormasion iti ngato, maipakaasi a mangtedkayo iti dadduma pay a mangiladawan nga impormasion a makatulong tapno mabigbig iti kinasiasino ti empleado: | ||||
Description of Incident or Message Panangiladawan iti Insidente wenno Mensahe: | ||||
SECTION IV: FOLLOW-UP SEKSION IV: SURNAD | ||||
May we contact you if we need more details or information? Mabalindakayo nga awagan/kontaken no kasapulanmi ti ad-adu pay a detalye wenno impormasion? | [ ] Yes Wen | [ ] No Saan | ||
What is the best way to reach you? (Choose One)* Ania ti kasayaatan a pangkontakan kadakayo? (Mangpili iti Maysa)* | [ ] Phone Telepono | Surat | ||
If a phone call is preferred, what is the best day and time to reach you? No kaykayatyo ti maawagan babaen ti telepono, ania ti kasayaatan nga aldaw ken oras nga awagandakayo? | ||||
SECTION V: DESIRED RESPONSE (Choose One)* SEKSION V: KAYAT A PANNAKASUNGBAT (MANGPILI ITI MAYSA)* | ||||
[ ] Email response Sungbat babaen iti Email [ ] Telephone response Sungbat babaen ti telepono [ ] Response by U.S. Postal Mail Sungbat babaen iti surat iti U.S. Postal Mail | ||||